Aanmeldformulier Zoho Stap 2

We hebben nog aanvullende informatie nodig om je volledige aanmelding af te ronden.

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 20

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Bedankt voor je deelname aan de Siliconenzaak. We hebben nog aanvullende informatie nodig om je volledige aanmelding af te ronden. Je kunt hieronder aanvullende informatie en bewijsstukken met ons delen.

We houden je op de hoogte van de Siliconenzaak via e-mail, hier krijg je ook bevestigingen van alle gegevens die je met ons hebt gedeeld.

Heb je vragen? Mail ons dan via siliconenzaak@clara-wichmann.nl.

Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Telefoon*

Geboortedatum*

Straat + huisnummer*

Toevoegingen

Postcode*

Stad*

Land*

Heb je klachten gerelateerd aan je implantaten?*

Zie hier meer informatie over klachten.

Nee

Heb je voor borstimplantaten gekozen in verband met een amputatie vanwege borstkanker?*

Nee

Ik heb gekozen voor amputatie in verband (een verhoogd risico op) borstkanker

Heb je al een schadevergoeding van Allergan ontvangen?*

Nee

Heb je een rechtbijstandsverzekering*

Verzekeraar*

Verzekeraar overig*

Polisnummer*

Ik heb systemische klachten die in verband kunnen worden gebracht met Autoimmune Syndrome Induced by Adjuvants (ASIA-syndroom)*

Omschrijving ASIA/BII klachten*

Ik heb deze klachten sinds (ASIA/BII) (ongeveer):*

Als je het niet precies weet vul dan een grove schatting in.

Ik heb deze klachten nog steeds (ASIA/BII):*

Ik heb kosten gemaakt door mijn ASIA/BII symptomen*

Omschrijving kosten ASIA/BII*

Denk aan ziektekosten, zorgkosten, eigen risico, gederfde inkomsten etc.

Ik ben gediagnosticeerd met BIA-ALCL (een zeldzame vorm van lymfeklierkanker genaamd Breast Implant Associated – Anaplastic Large Cell Lymphoma)*

Omschrijving BIA-ALCL klachten*

Ik ben met BIA-ALCL gediagnosticeerd op (ongeveer):*

Als je het niet precies weet vul dan een grove schatting in.

Ik ben inmiddels van BIA-ALCL genezen:*

Ik heb kosten gemaakt door BIA-ALCL*

Ik heb hierdoor de volgende kosten gemaakt (BIA-ALCL):

Denk aan ziektekosten, zorgkosten, eigen risico, gederfde inkomsten etc.

Hoeveel Allergan en tissue-expander implantaten heb je (gehad)?*

Voer een nummer in van 0 tot 6.

Heb je de Biocell/Natrelle implantaten nog steeds?*

Hoeveel explantaties heb je ondergaan?*

Voer een nummer in van 0 tot 6.

Gegevens implantaat 1

Borst implantaat 1*

Naam van ziekenhuis waar implantaat 1 geplaatst is*

Stad van ziekenhuis implantaat 1*

Datum implantaat 1*

Heb je de kosten van implantaat 1 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Als het door je zorgverzekeraar vergoed is vul dan 0 in.

Kosten implantaat 1*

Gegevens implantaat 2

Borst implantaat 2*

Naam van ziekenhuis waar implantaat 2 geplaatst is*

Stad van ziekenhuis implantaat 2*

Datum implantaat 2*

Heb je de kosten van implantaat 2 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Als het door je zorgverzekeraar vergoed is vul dan 0 in.

Kosten implantaat 2*

Gegevens implantaat 3

Borst implantaat 3*

Naam van ziekenhuis waar implantaat 3 geplaatst is*

Stad van ziekenhuis implantaat 3*

Datum implantaat 3*

Heb je de kosten van implantaat 3 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Kosten implantaat 3*

Gegevens implantaat 4

Borst implantaat 4*

Ziekenhuis implantaat 4*

Plaats van ziekenhuis implantaat 4*

Datum implantaat 4*

Heb je de kosten van implantaat 4 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Kosten implantaat 4*

Gegevens implantaat 5

Borst implantaat 5*

Ziekenhuis implantaat 5*

Plaats van ziekenhuis implantaat 5*

Datum implantaat 5*

Heb je de kosten van implantaat 5 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Kosten implantaat 5*

Gegevens implantaat 6

Borst implantaat 6*

Ziekenhuis implantaat 6*

Plaats van ziekenhuis implantaat 6*

Datum implantaat 6*

Heb je de kosten van implantaat 6 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Kosten implantaat 6*

Gegevens explantatie 1

Borst explantatie 1*

Naam van ziekenhuis waar explantatie 1 plaatsvond*

Stad van ziekenhuis explantatie 1*

Datum explantatie 1*

Heb je de kosten van explantatie 1 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Als het door je zorgverzekeraar vergoed is vul dan 0 in.

Kosten explantatie 1*

Gegevens explantatie 2

Borst explantatie 2*

Naam van ziekenhuis waar explantatie 2 plaatsvond*

Stad van ziekenhuis explantatie 2*

Datum explantatie 2*

Heb je de kosten van explantatie 2 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Als het door je zorgverzekeraar vergoed is vul dan 0 in.

Kosten explantatie 2*

Gegevens explantatie 3

Borst explantatie 3*

Ziekenhuis explantatie 3*

Plaats van ziekenhuis explantatie 3*

Datum explantatie 3*

Heb je de kosten van explantatie 3 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Kosten explantatie 3*

Gegevens explantatie 4

Borst explantatie 4*

Ziekenhuis explantatie 4*

Plaats van ziekenhuis explantatie 4*

Datum explantatie 4*

Heb je de kosten van explantatie 4 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Kosten explantatie 4*

Gegevens explantatie 5

Borst explantatie 5*

Ziekenhuis explantatie 5*

Plaats van ziekenhuis explantatie 5*

Datum explantatie 5*

Heb je de kosten van explantatie 5 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Kosten explantatie 5*

Gegevens explantatie 6

Borst explantatie 6*

Ziekenhuis explantatie 6*

Plaats van ziekenhuis explantatie 6*

Datum explantatie 6*

Heb je de kosten van explantatie 6 zelf vergoed of heeft je zorgverzekeraar deze kosten (deels) vergoed?*

Kosten explantatie 6*

Deelnemersovereenkomst*

Ik ga akkoord met de voorwaarden van deelname en geef daarmee Bureau Clara Wichmann de opdracht op mijn belangen als betrokkene te behartigen. Klik hier voor de volledige deelnemersovereenkomst.

Volmacht

Ik verleen hierbij een volmacht aan Bureau Clara Wichmann om mij in deze collectieve actie te vertegenwoordigen. Klik hier voor de volledige volmacht.

Welke bestanden wil je uploaden?

Selecteer welke bestanden je wilt uploaden.

Algemeen

Paspoort voorkant

Paspoort achterkant

Implantatenkaart

Medisch dossier implantaten

Factuur implantaten

Afwijzing vergoeding implantaten

Toewijzing vergoeding implantaten

Explantatie

Medisch dossier explantatie

Medisch dossier reconstructie

Factuur explantatie

Factuur reconstructie

Afwijzing vergoeding explantatie

Toewijzing vergoeding explantatie

Afwijzing vergoeding reconstructie

Toewijzing vergoeding reconstructie

Klachten

Je kan hier meerdere bestanden uploaden

Medisch dossier klachten

Correspondentie klachten

Overig

Je kan hier meerdere bestanden uploaden

Ik wil bestanden uploaden die niet in bovenstaande lijst voorkomen.

Paspoort voorkant*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Paspoort achterkant*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Implantatenkaart*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Medisch dossier implantaten*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Factuur implantaten*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Afwijzing vergoeding implantaten*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Toewijzing vergoeding implantaten*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Medisch dossier reconstructie*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Medisch dossier explantatie*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Factuur explantatie*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Factuur reconstructie*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Afwijzing vergoeding explantatie*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Toewijzing vergoeding explantatie*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Toewijzing vergoeding reconstructie*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Afwijzing vergoeding reconstructie*

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Medisch dossier klachten*

Meerdere bestanden uploaden mogelijk

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Correspondentie klachten*

Meerdere bestanden uploaden mogelijk

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 3 GB.

Overig*

Meerdere bestanden uploaden mogelijk

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 3 GB.